ドックに関する質問・お問合せ
このメールフォームはドック問い合わせ専用のものです。(恐れ入りますが、現在メールでのお申し込みはお受けしておりません)

※医療相談や個人的な症状に関するご質問にはお答え出来ませんのでご了承下さい。
(*) は必須項目です。

氏名:
ふりがな:
郵便番号:
住所:
電話番号:
*メールアドレス:
年齢:
性別:

*1 ご希望(ご質問)のコースは
脳ドック 総合ドックA 総合ドックB RoyalMedicalCheckUp ゴルファーズドック 脳スクリーニング 血流スクリーニング 悪性腫瘍スクリーニング 迷っている(決めていない)
*2 お問合せ内容(複数可)
お支払や金額に関すること 検査機器に関すること 検査方法などの詳細 その他
*3 質問内容

*4 鈴木脳神経外科に来院されたことはありますか?
現在受診中 以前受診していた 付添などで来院したことはあるが受診していない 受診・来院どちらもない
*5 お住まいの地域はどちらですか?
川越市内 鶴ヶ島市内 坂戸市内 日高市内 東京都内 埼玉県内 その他の県 日本国外